DGgTRANSFU©   -   LOGICIEL   D'AIDE  À  LA   PRESCRIPTION

  DE   CONCENTRÉS   GLOBULAIRES   ROUGES


P L A N
 

> Introduction

> Principes et objectifs

> Moyens

  • Le concept
  • La plateforme
  • Le langage de programmation

> Analyse détaillée

  • Bases théoriques
  • Calcul du TaO2
  • Calcul du vo
  • Calcul de la perte sanguine tolérable
  • Calcul du déficit en Hb
  • Calcul du nombre d'unités nécessaires
  • Calcul du rendement transfusionnel

> Interface graphique

> Discussion

> Conclusion

> Références

> Annexes

  • Volume et contenu en hémoglobine des différents CGR
  • Recommandations concernant les indications de transfusion de CGR

> Publications

  • Abstract présenté aux Journées de la SFIMAR 2002
  • Article publié par les Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation 2003

> Listing du programme

> Licence de distribution

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I N T R O D U C T I O N

 

> La prescription de concentrés globulaires rouges (CGR) est un acte qui peut concerner n'importe quel médecin hospitalier. Cette prescription est cadrée par les recommandations émises initialement par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) [1] et réactualisées récemment par l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) [2].

> Des avancées technologiques récentes sont à l'origine de nouveaux outils informatiques, les ordinateurs de poche qui se présentent sous la forme de PDA (Personal Digital Assistant = assistant numérique personnel) ou de smart-phone (téléphone intégrant les fonctions de PDA). Pour pouvoir contribuer efficacement à une meilleure prise en charge des patients quelqu'en soit l'endroit (i.e. domicile, voie publique, service des urgences, bloc opératoire, réanimation, service d'hospitalisation, consultation), ces machines doivent renfermer les outils qui permettent au praticien placé devant une situation clinique, de répondre rapidement aux questions qu'il se pose. L'aide apportée sera vraisemblablement d'autant plus appréciable :
   - que les connaissances requises ou que les calculs effectués sont complexes ;
   - que les problèmes à traiter ne font pas partie du cadre habituel de la pratique du médecin concerné.
L'ordinateur de poche est un outil qui trouve naturellement sa place dans le contexte complexe des transfusions. L'application DGgTransfu©, développée pour un ordinateur de type Psion 5mx [3] nous servira d'illustration pédagogique.

> Par ailleurs, l'accès aux informations par le biais de ce type d'appareils est entrain d'évoluer. Ces machines sont désormais capables de communiquer par le biais de réseau interne grâce aux normes « bluetooth » et « wifi »,  ou avec l'extérieur via le réseau « WAP» et  « internet ». La mise à profit de cette dimension pour favoriser la diffusion des recommandations professionnelles et la gestion du dossier transfusionnel sera discutée.

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P R I N C I P E S   E T   O B J E C T I F S
 

> La conception d'un logiciel doit prendre en compte les besoins des prescripteurs (Cas d'utilisation). Les interfaces graphiques de dialogue doivent permettre d'accéder rapidement au chapitre qui concerne le problème et proposer une réponse claire et concise compte tenu des capacités d'affichage et de stockage limitées des ordinateurs de poche. L'objectif, contrairement aux logiciels conçus pour gros systèmes informatiques, n'est pas d'être exhaustif mais de simplement couvrir au moins 80% des situations et, si cela s'avère trop complexe, ignorer le reste.

> Lorsqu'on centre l'analyse sur les questions que se pose le praticien face à un patient susceptible d'être transfusé, le problème peut être découpé de la façon suivante :

  1. Y a-t-il une indication de transfuser un CGR ?
  2. Comment dois-je informer le patient qui va être transfusé et que dois-je faire en cas de refus du patient ?
  3. Quels examens dois-je réaliser avant cette transfusion ?
  4. Que dois-je faire si le bilan est anormal (RAI par exemple) ?
  5. Quel type de CGR dois-je commander ?
  6. Quelle quantité de CGR dois-je commander ?
  7. Que dois-je faire en cas d'urgence vitale ?
  8. Quels contrôles dois-je effectuer avant de transfuser ?
  9. Comment dois-je réaliser et surveiller la transfusion ?
  10. Comment reconnais-je un incident transfusionnel ?
  11. Que dois-je faire en cas d'incident transfusionnel ?
  12. Comment puis-je contrôler l'efficacité de ma transfusion ?
  13. Comment dois-je informer le patient après la transfusion ?
  14. Quels traitements puis-je instaurer afin de favoriser l'érythropoïèse du patient et consolider sa guérison ?
  15. Quels examens dois-je faire pour assurer le suivi post-transfusionnel ?
  16. Que dois-je faire en cas d'examens post-transfusionnels anormaux ?

Ces questions peuvent être déclinées selon différents modes (liste non exhaustive) : médecine interne, médecine d'urgence / réanimation, anesthésie, pédiatrie, néonatologie, médecine fœtale, oncologie.
En se limitant aux préoccupations réelles des utilisateurs, seuls les objectifs motivés doivent être pris en compte. Les contours ainsi que les fonctionnalités critiques du système à modéliser sont alors mieux définies.

> Le logiciel DGgTransfu© dans sa forme actuelle ne résout qu'une partie des problèmes liés à la gestion des transfusions. Néanmoins certains aspects ergonomiques importants y sont définis et peuvent être étoffés ou servir de modèle pour d'autres applications.

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M O Y E N S
 

    Le concept    

> En se basant sur les situations rencontrées en anesthésie réanimation, le programme a été articulé autour de trois situations :

  • l'évaluation préopératoire des besoins transfusionnels en fonction du saignement opératoire envisagé ;
  • le calcul des besoins transfusionnels en cas d'anémie ;
  • l'évaluation du rendement transfusionnel.

> Afin de faciliter la compréhension des calculs effectués et de fixer l'indication et la nature de la transfusion, trois niveaux d'aide y sont intégrés :

  • une aide contextuelle qui permet de préciser pour chaque ligne de dialogue la nature des valeurs à saisir et les calculs qui sont effectués ;
  • une aide plus « conceptuelle » qui permet, par l'évaluation du transport artériel en oxygène aux tissus (TaO2) et sa comparaison à la valeur d'un seuil critique (TaO2Crit), de fixer le taux d'hémoglobine minimal acceptable dans une situation clinique donnée ;
  • une aide « culturelle » qui précise les indications de transfusion des différents types de CGR et la valeur des seuils généralement admis, est proposée sous forme de base de données contenant l'ensemble du texte des Recommandations éditées par l'ANAES.

> Cette mise en forme donne accès sous une forme très compacte à tous les éléments qui servent essentiellement à :

  • poser l'indication d'une transfusion de CGR ;
  • déterminer la nature du produit à administrer ;
  • déterminer la quantité à administrer ;
  • déterminer l'efficacité de l'acte thérapeutique.

   La plateforme   

> Le Psion Series 5mx, est un ordinateur de poche doté :

  • d'un processeur ARM cadencé à 38,864 MHz,
  • d'une mémoire RAM de 10 Mo et ROM de 16 Mo,
  • d'un écran tactile d'une résolution de 640 x 240 pixels en 16 niveaux de gris
  • d'un clavier complet suffisamment confortable pour permettre la saisie intensive de texte sans fatigue.

Il est alimenté par deux piles LR6 qui lui confèrent une autonomie de 15 à 20 heures. Une extension de la mémoire (8 à 128 Mo) peut être obtenue par l'adjonction d'un carte Compact Flash, support de mémoire inaltérable amovible.

> Il fonctionne sous EPOC (ER5), système d'exploitation conçu par la société Symbian™.

> Cette machine, faute de succès commercial, a vu sa production interrompue depuis 2001. Il est toutefois possible de transposer le concept de ce logiciel sur toute plateforme de poche fonctionnant sous PALM OS, Pocket PC ou Symbian OS (Operating System = système d'exploitation).

   Le langage de programmation  

> L'OPL, le langage de programmation utilisé, est un langage proche du basique conçu pour les machines Psion et dont les fonctions autorisent le développement rapide d'applications (RAD = Rapid Application Development). Le Psion Series 5mx est doté de façon standard d'un éditeur / débogueur qui permet d'écrire et de tester les programmes directement sur la plateforme cible.

> Ce langage autorise l'inclusion de fonctions supplémentaires plus sophistiquées sous forme de fichiers .opx. L'opx NMPD de Neuon™ permet de réaliser des dialogues à onglets dont l'affichage peut être actualisé en cas de modification de la valeur de certains champs de saisie ou à l'occasion d'un changement de page. Ces propriétés intéressantes ont été mises à profit pour la réalisation du programme.

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A N A L Y S E   D É T A I L L É E
 

   Bases théoriques  

> L'indication d'une transfusion de CGR est posée lorsqu'on met en évidence un TaO2 insuffisant par rapport aux besoins métaboliques du patient (VO2). Les experts estiment que le seuil critique de TaO2 (TaO2Crit) est de 10 mL O2.kg-1.min-1. chez l'adulte éveillé, 5 mL O2.kg-1.min-1 en cas d'anesthésie générale [1].
   
Le plus souvent, ce paramètre relativement compliqué à mesurer n'est pas accessible. Pour juger de la nécessité de transfuser, on doit alors se contenter d'une valeur seuil du taux d'hémoglobine (Hbmini) en dessous de laquelle les experts estiment que le TaO2 risque d'être insuffisant et ne plus couvrir les besoins métaboliques. Afin d'optimiser le rapport risque / bénéfice, cette valeur seuil, qui dépend en fait du contexte clinique, fait l'objet de recommandations [2]. Alors qu'une baisse du taux d'Hb jusqu'à 7 g/dL chez les sujets sans antécédents cardio-vasculaires est bien tolérée, il est recommandé de transfuser des globules rouges lorsque cette concentration est inférieure à 10 g/dL chez les sujets sans réserve cardiaque.

> Les besoins transfusionnels peuvent être déterminés après calcul du déficit de la masse d'hémoglobine. Pour ce faire, il faut connaître le taux d'hémoglobine initial (Hbini) du (de la) patient(e) obtenu par dosage sur un échantillon de sang et évaluer son volume sanguin total (VST). Le VST mesurable par dilution d'un marqueur peut être approximé à l'aide de la formule de Gilcher qui se base sur l'âge, le sexe, le poids et le morphotype du sujet.

> La quantité de CGR à transfuser correspond à la quantité minimale pour faire disparaître les signes de mauvaise tolérance et / ou faire remonter la concentration d'hémoglobine à un niveau acceptable. Dans ce cas, le nombre d'unités à transfuser peut être évalué à partir de valeur du déficit de la masse d'hémoglobine et du contenu en hémoglobine du type de CGR sélectionné selon la situation clinique. Les indications des différents types ce CGR font l'objet de recommandations [2].

   Calcul du TaO2  

> Le TaO2 dépend de deux paramètres selon la formule suivante :

    TaO2  =  Q  ×  CaO2  mL. / min    (1)   

  • Q      =   débit cardiaque en dL.min-1 ;
  • CaO2   =    concentration du sang artériel en O2 en mL O2.dL-1 .

> Le CaO2 est sous la dépendance de la quantité d'O2 dissout dans le sang et du taux d'hémoglobine selon la formule suivante :

    CaO2   =   SaO2 × Hb × 1,34 + 0,031 × PaO2   mL O2 / dL (2)  

où le premier membre représente la fraction d'O2 liée l'hémoglobine avec :

  • Hb    =    concentration d'hémoglobine en g.dL-1 ;
  • SaO2   =   taux de saturation de l'hémoglobine en O2 ;
  • 1,34   =   pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine, c'est à dire la quantité d'O2 en mL que peut transporter 1 g d'Hb .

et le deuxième membre correspond à la fraction d'O2 dissoute avec :

  • PaO2   =   pression partielle artérielle en O2 en mmHg ;

En absence d'hyperoxie, il est possible d'ignorer la fraction d'O2 dissoute qui peut être considérée comme négligeable au regard de la quantité d'O2 transportée par l'Hb dans le sang artériel. Dans ce cas, la valeur du CaO2 peut être approximée par la formule suivante :

    CaO2   =   SaO2 × Hb × 1,39    mL O2 / dL   (3)  

   Calcul du volume sanguin total  

> L'évaluation du volume sanguin total (VST) est nécessaire pour :

  • calculer la masse d'hémoglobine du patient

puis dans un second temps pour pouvoir :

  • évaluer la perte sanguine tolérable (PST) sans compensation globulaire;
  • calculer la masse d'hémoglobine à transfuser en cas d'indication.

> Règle des 5 de Gilcher permet de calculer le VST

  • Femme               obèse         maigre         normale         athlétique
      VST                     60               65                70                  75         mL.kg-1
  • Homme : VST de la femme + 5 mL.kg-1
  • Enfant de plus de 1 an : 70  mL.kg-1
  • Nourrisson de moins de 1 an : 70 - 75  mL.kg-1
  • Nouveau-né : 75 - 85 mL.kg-1

Aucune formule, aucune règle publiée ne permet d'évaluer la quantité de CGR à transfuser - en cas de besoin - chez une femme enceinte ou chez un patient âgé de plus de 70 ans [1].

   Calcul de la perte sanguine tolérable  

> Pour une intervention chirurgicale règlée donnée, le saignement opératoire moyen est généralement connu. Il est possible d'anticiper les besoins transfusionnels à partir du taux d'hémoglobine préopératoire Hbpréop et du taux minimal Hbmini que le patient peut tolérer selon son état clinique, en comparant la diminution tolérable de la masse d'hémoglobine à ce saignement.

> La perte sanguine tolérable (PST en mL) peut être estimée à partir des trois paramètres suivantes :

  • Le volume sanguin total du patient (VST en mL) .
  • La concentration préopératoire d'hémoglobine (Hbpréop en g/dL).
  • La concentration minimale d'hémoglobine tolérée (Hbmini en g/dL).

> Deux méthodes de calcul sont proposées :

  • La formule de Gross [4] correspond à un modèle linéaire d'hémodilution, utilisable en cas de saignement rapide compensé secondairement :

    PST   =   VST x 2 x (Hbpréop - Hbmini) / (Hbmini+ Hbmini  mL   (4)  

  • La formule de Bourke [5] correspond à un modèle logarithmique d'hémodilution obtenu à volémie constante, grâce à une compensation stricte et synchrone des pertes sanguines :

    PST   =   VST x ln (Hbpréop / Hbmini  mL   (5)  

> Les valeurs minimales du taux d'hémoglobine (Hbmini) recommandées par l'AFSSAPS [réf] selon les situations cliniques sont rappelées en Annexe 2.

> Si le saignement périopératoire excède la PST, les patients éligibles devront si possible être inclus dans un protocole d'autotransfusion . En cas de contre-indication ou si le saignement prévisible excède les possibilités de cette méthode, le recours à la transfusion de CGR homologues peut être prévue.

   Calcul du taux d'Hb prévisible si le saignement opératoire est compensé par hémodilution stricte  

> Lorsque la perte sanguine opératoire (PSO) prévisible excède la PST, une transfusion est probable. Les besoins peuvent être anticipés par l'évaluation du déficit en hémoglobine généré, ce qui nécessite la détermination du taux d'hémoglobine attendu après saignement (Hbsaigt).

> La valeur de la concentration Hbsaigt peut être déduite à partir des valeurs du VST, de la PSO et de l'Hbpréop grâce à la formule de Gross ou de Bourke selon le modèle mathématique choisi :

  • La Formule de Gross inversée

    Hbsaigt    =   Hbpréop  x  [ (2 x VST) - PSO ]  / [ (2 x VST) + PSO ]     g /dL (6)   

  • La Formule de Bourke inversée

    Hbsaigt   =   Hbpréop  /  exp( PSO / VST )   g/dL   (7)   

> Le déficit de la masse d'hémoglobine le nombre d'unités de CGR à prévoir pourra être évalué selon les méthodes décrites dans le paragraphe suivant.

   Calcul du déficit en Hb  

> Le déficit en hémoglobine (DHb en g) peut être estimé à partir des trois paramètres suivantes :

  • Le volume sanguin total du patient (VST en mL) .
  • La concentration initiale d'hémoglobine (Hbi en g/dL).
  • La concentration finale d'hémoglobine désirée (Hbd en g/dL).

Le déficit en hémoglobine se calcule selon la formule suivante :

    DHb   =   (VST / 100)  x  ( Hbd  -  Hbi )   (8)   

> Les valeurs minimales (Hbmini) recommandées par l'AFSSAPS (cf. Annexe 2) peuvent être choisies comme objectif post-transfusionnel.

   Calcul du nombre d'unités nécessaires  

> Le nombre de CGR à transfuser (NCGR) dépend de deux paramètres :

  • Le déficit en hémoglobine (DHb en g).
  • La quantité d'hémoglobine présente dans chaque CGR (QHbCGR) : le contenu en hémoglobine n'est pas habituellement connu ; il est au moins de 45 g pour les CGR standard (non transformés), de 43 g pour les CGR appauvris en leucocytes, de 40 g pour les CGR déleucocytés et de 35 g pour les CGR déplasmatisés et cryoconservés (cf. Annexe 1).

> Il se calcule simplement grâce à la formule suivante :

    NCGR   =   DHb / QHbCGR    unités   (9)   

En se reportant à la formule (6), on obtient :

    NCGR   =   (VST / 100) x (Hbd - Hbi) / QHbCGR unités   (10)   

> Les valeurs minimales (Hbmini) recommandées par l'AFSSAPS (cf. Annexe 2) peuvent être choisies comme objectif post-transfusionnel.

> Ces unités de CGR pourront être approvisionnée sous forme de transfusion autologue et/ou homologue selon les cas.

   Calcul du rendement transfusionnel  

Le rendement transfusionnel de CGR (RTCGR) se calcule à partir du rapport entre l'augmentation de masse d'hémoglobine observé (QHbaugm) et attendu (QHbtransf) :

    RTCGR   =   (QHbaugm  /  QHbtransf) x 100  %   (11)   

> L'accroissement de la masse d'hémoglobine effectif est calculée de la façon suivante :

    QHbaugm   =   (Hbo - Hbi)  x  VST / 100  g   (12)   

où Hbi et Hbo sont les taux d'hémoglobine mesurés avant et après transfusion.

> La quantité d'Hb transfusée est évaluée à partir du type de PSL et du nombre d'unités transfusées selon la formule :

    QHbtransf   =   QHbCGR  x  NCGR  g   (13)   

QHbCGR représente la masse d'hémoglobine apportée par unité de CGR (cf. Annexe 1) et NCGR le nombre d'unités effectivement transfusées.

> Le rendement transfusionnel est normalement supérieur à 90%. Il diminue en cas :

  • de saignement actif,
  • d'hémolyse mécanique ou immunologique,
  • d'hémodilution.

> L'inefficacité transfusionnelle est définie par un rendement inférieur à 80%.

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I N T E R F A C E   G R A P H I Q U E
 

> L'interface graphique est constitué d'un menu à onglet et de boutons latéraux accessibles par le clavier ou à l'aide d'un stylet en touchant l'écran tactile. Il permet de récupérer :

  • en première page, les données concernant l'âge du patient, son poids, son sexe et son morphotype afin d'évaluer le VST selon la « Règle des 5 de Gilcher » (fig 1)
  • en deuxième page, le taux d'hémoglobine préopératoire (Hbpréop), le seuil minimal d'Hb toléré (Hbmini), adapté selon l'état clinique du patient, et le saignement opératoire prévisionnel afin de calculer la PST selon le modèle linéaire de Gross [4] ou logarithmique de Bourke [5] et les besoins per-opératoires en CGR (fig 2)
  • en troisième page, le taux d'hémoglobine observé, le seuil minimal d'hémoglobine accepté afin de calculer le nombre d'unités à transfuser en fonction du type de PSL choisi (fig 3)
  • en quatrième page, les taux d'Hb mesurés avant (Hbini) et après transfusion (Hbfin), le nombre d'unités et le type de CGR effectivement transfusés pour calculer le rendement transfusionnel (fig 4).

> Afin de guider l'utilisateur, des valeurs par défaut sont proposées, les valeurs incohérentes ou hors norme sont rejetées et accompagnées d'un message d'erreur, et un système d'aide contextuelle peut être appelé en cliquant le bouton [Aide] correspondant, pour expliciter chaque ligne de commande. L'ensemble des chapitres de cette aide peut être consulté au dernier onglet du menu (fig 5). Tous les calculs sont réactualisés si le choix du type de CGR est modifié.

> L'optimisation des critères de transfusion et de la nature des CGR à transfuser, est enfin achevée par l'intégration :

  • d'une procédure de calcul du transport artériel en oxygène (TaO2) (fig 6) accessible par la touche latérale [TaO2] ;
  • d'une procédure de choix de modèle d'hémodilution (Gross versus Bourke) accessible par la touche latérale [Gr<>Bu] ;
  • d'un fichier de bibliographie accessible par la touche [Biblio.], qui contient sous forme de base de données, l'intégralité des chapitres des recommandations ayant trait aux CGR (fichier de 190 Ko). La recherche des occurrences d'un mot dans le texte du fichier bibliographique est pratiquement instantanée, rendant la recherche sélective d'informations assez aisée. (fig 7)

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D I S C U S S I O N
 

> A ce jour, de nombreuses applications dédiées à la médecine fonctionnant sur ordinateur de poches sont disponibles [ref]. La plupart se présentent soit sous forme de base de connaissances (livres électroniques tels que le e-Vidal [réf] par exemple), ou sous forme de calculateur (MedCalc© et Archimède© par exemple). Aucune ne se rapporte directement à la gestion des transfusions. Ce fait est regrétable dans la mesure où une optimisation des prescriptions est fondamentale pour qu'en période de pénurie de donneur de sang, l'allocation des ressources soit efficace.

> Le logiciel DGgTansfu© conçu comme un module à onglets, vient partiellement combler de manque. Il ne constitue qu'une brique de l'édifice transfusionnel où d'autres modules restent à concevoir :

  • la gestion des autres PSL ;
  • la gestion des PDS ;
  • la gestion des documents d'information et des ordonnances ;
  • la gestion du dossier transfusionnel des patients.

Dans l'état, l'impact d'un tel logiciel sur le respect des bonnes pratiques transfusionnelles peut néanmoins être évalué. Pour ce faire, ne adaptation du logiciel pour des plateformes plus utilisées (Palm™ ou PocketPC™ par exemple) paraît nécessaire.

> En ce qui concerne la gestion du dossier transfusionnel, l'élaboration par l'EFS et les administrations concernées, de structures standardisées de tables pour la gestion des différentes bases de données concernant l'identification du patient, des PSL et PDS qu'il a reçus et des examens biologiques qu'il a subi, est indispensable pour faciliter la circulation des informations entre les différents intervenants et l'élaboration de logiciels dédiés à cette activité.

> Mais pour l'heure, l'effort conceptuel le plus important à réaliser concerne la mise en forme des « Recommandations professionnelles » [6]. Pour avoir un bon impacte, plusieurs qualités leur sont requises.

  1. Elles doivent être notoires : quel praticien appliquera une recommandation s'il ne sait pas qu'elle existe ?
  2. Elles doivent être accessibles : quel praticien appliquera une recommandation s'il ne peut pas en lire le contenu ?
  3. Elles doivent être faciles à consulter : quel praticien appliquera une recommandation s'il ne peut accéder facilement au chapitre qui concerne la situation clinique à laquelle il est confronté ?
  4. Leur maintenance doit être facile : comment effectuer des mises à jour fréquentes si cela n'est pas aisé et nécessite une réécriture complète ?

> L'amélioration des performances des « Recommandations professionnelles » doit vraisemblablement passer par trois types de mesures :

  1. le regroupement et la mise à disposition sur un serveur unique de l'ensemble des recommandations quelqu'en soit l'origine (instances administratives, sociétés savantes ou groupes d'experts), afin de proposer un site internet unique permettant de faire le tour d'un sujet quelqu'en soit la nature ;
  2. la décomposition de chacune des recommandations en un sous-ensemble de problématiques élémentaires correspondant aux différentes situations cliniques et la constitution d'un annuaire indexé de ces rubriques ;
  3. la définition d'un format standard de recommandation ; ce format pourrait s'appuyer sur l'un des formats standards d'échange électronique de données bibliographiques (format BibTeX par exemple).

La conjonction de toutes ces mesures devrait permettre aux concepteurs de logiciels médicaux de récupérer de façon précise ces recommandations afin de les proposer de façon pertinente et concise dans le cadre d'une aide contextuelle. Ce dispositif peut aussi favoriser le développement multi-lingue des applications médicales, offrant des recommandations en phase avec le contexte culturel dès lors qu'on attribue un code pour identifier le pays concerné.

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C O N C L U S I O N
 

> La banalisation de l'usage d'ordinateurs de poche et notamment l'intégration d'outils de communication va considérablement modifier l'accès aux informations. Ces nouveaux outils seront d'autant plus efficaces que les services proposés seront bien cernés et que l'ergonomie des applications sera optimisée pour ces machines dont les capacité de stockage et d'affichage sont limitées.

> Le logiciel DGgTransfu©, montre à titre d'exemple comment une amélioration de la gestion des prescriptions de transfusion peut être attendue grâce à une application spécifique regroupant simultanément des outils de calcul et une base de connaissance en harmonie avec les recommandations professionnelles liées au sujet.

> La gestion individualisée (par praticien) des dossiers transfusionnels semble possible à condition de définir un format standard de base de donnée qui autorise les échanges sécurisés d'informations entre serveur et ordinateur personnel, qu'il soit fixe ou mobile.

> La définition d'un format standard pour l'édition des « Recommandations professionnelles » devrait permettre aux applications médicales d'intégrer plus facilement ce type de données, notamment si elles sont regroupées pour être diffusées sur internet à partir d'un serveur unique.

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R É F É R E N C E S

1. « Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles - Recommandations pour la pratique clinique / Novembre 1997 », Éditions E.D.K. Paris 1998.

2.  « Transfusions - Recommandations de bonne pratique »  AFSSAPS (Mise à jours du 25 septembre 2002)

3. Raffin L, Batiste C, Noël D. Comment optimiser la prescription de concentrés globulaire rouge (CGR) à l'aide d'un ordinateur de poche ? Ann Fr Anesth Réanim 22: 369-72, 2003

4. Gross JB. Estimating allowable blood loss : corrected for dilution. Anesthesiology 1983 ; 58 : 277-80

5. Bourke DL. Hemodilution : fewer keystrokes, greater accuracy. Anesthesiology 2000 ; 92 : 902-3

6. Grasso MA. Clinical applications of Palm computing : a research agenda (soumis à publication)

7. VIDAL électronique (accessible par www.mobipocket.com )

8. Medcalc Dr Mathias TSCHOPP (medcalc@hotmail.com)

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A N N E X E S


ANNEXE 1 - Principales caractéristiques des produits érythrocytaires et de leurs transformations.
 

   1 - Sang total UA  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
         45 g                  58 g                    80 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
        460 mL              510 mL                560 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
         7 jours                7 jours

   2 - CGR UA    

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
       45 g                    58 g                    80 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      175 mL                250 mL               380 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
       21 jours                 35 jours

   3 - CGR SAGM  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
       45 g                    58 g                    80 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      255 mL               330 mL               460 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
        42 jours

   4 - CGR SAGM Déleucocyté  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
        40 g                   50 g                   70 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      230 mL               280 mL               410 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
        42 jours              24 heures

   5 - CGR SAGM Déplasmatisé  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
        34 g                   40 g                    60 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
     
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
        6 heures

   6 - CGR SAGM Cryoconservé  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
        35 g                   40 g                     60 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
     
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
      24 heures*

* après décongélation.

   7 - CGR SAGM Irradié  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
       45 g                    58 g                     80 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      255 mL               330 mL               460 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
        42 / 1** jours

** 42 jours après le prélèvement, si l'irradiation est faite avant le 15 e jour de conservation ; 24 heures après l'irradiation, si elle est faite à partir du 15 e jour de conservation.

   8 - CGR SAGM Réduction de volume  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
        45 g                   58 g                    80 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      175 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
       24 heures

   9 - CGR SAGM Sang reconstitué  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
       45 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      320 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
       24 heures

   10 - CGR SAGM Préparation pédiatrique  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
        8 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      50 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
       42 jours               24 heures

   11 - Sang total UA  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
        25 g                   45 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      283 mL               333 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
         7 jours                 7 jours

   12 - CGR UA  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
        25 g                   45 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      100 mL               240 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
       21 jours                 35 jours

   13 - CGR SAGM  

  • Contenu en Hb
    Minimum             Moyenne            Maximum
        25 g                   45 g
  • Volume
    Minimum             Moyenne            Maximum
      125 mL               340 mL
  • Durée de conservation
    Sans Adénine       Avec adénine      Syst. ouvert
       42 jours

CGR : concentré de globules rouges ; SAGM : milieu de conservation saline, adenine, glucose, mannitol ; UA : unité adulte ; UE : unité enfant.

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ANNEXE 2
- Mise au point sur la transfusion de globules rouges homologues

(Document produit par l'Afssaps le 28 janvier 2003)
 

   PRINCIPALES INDICATIONS DES CONCENTRÉS DE GLOBULES ROUGES TRANSFORMÉS ET QUALIFIÉS 

> Transformations et indications

  • Déleucocytation
    -
    Tous les PSL depuis le 1er avril 1998   
  • Déplasmatisation
    - Intolérance aux protéines plasmatiques
    - Antécédents de purpura post-transfusionnel
  • Cryoconservation
    - Mêmes indications que pour la déplasmatisation
        +    Phénotype érythrocytaire rare ou patient poly-immunisé
  • Irradiation
    - Déficit immunitaire congénital cellulaire
    - Prélèvement de cellules souches hématopoïétiques autologues
    - Greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues et allogéniques
    -
    Certaines polychimiothérapies anticancéreuses intensives
    - Transfusion intra-utérine
    - Dons dirigés intra-familiaux (encadré réglementaire)

> Qualifications et indications

  • Phénotypé
    - Présence d’allo-anticorps érythrocytaires (réglementaire)
    - Patientes en âge de procréer (réglementaire)
    - Transfusions itératives
    - Souhaitable pour tout patient ayant une espérance de vie raisonnable
  • Compatibilisé
    - Présence ou suspicion d’allo-anticorps érythrocytaires (réglementaire)
  • CMV négatif
    - Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques lorsque donneur et receveur sont négatifs

   URGENCES  HÉMORRAGIQUES    -   Définition de l'urgence commune aux établissements de santé et à l'EFS  

  • Urgence vitale immédiate
    - pas de groupe ni RAI si non disponibles
    - O négatif (ou positif) sans hémolysine
    - distribution sans délai
  • Urgence vitale
    - pas de RAI si non disponible
    - nécessité de groupe conforme
    - délai de distribution inférieur à 30 min
  • Urgence « relative»
    - nécessité de groupe et RAI conformes
    - délai de distribution de 2-3 heures

En cas d'urgence, la prescription doit mentionner le degré en utilisant l'un de ces termes.

   ANÉMIE AIGUË  

  • La notion de seuil transfusionnel est critiquée car la transfusion est une décision complexe, prenant en compte la vitesse du saignement et la tolérance clinique.
  • Avec les réserves que cette notion impose, les seuils suivants sont retenus, après correction de l’hypovolémie :
    -    7    g.dL-1   chez les personnes sans antécédents particuliers,
    - 8 - 9  g.dL-1   chez les personnes ayant des antécédents cardiovasculaires,
    -   10   g.dL-1    chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations inférieures ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.
  • La transfusion est adaptée au débit du saignement observé de façon à maintenir [Hb] > seuil.

   ANÉMIE CHRONIQUE  

  • Indication : correction des symptômes associés à l’anémie, en l’absence de traitement étiologique.
  • Seuil transfusionnel :
    - 10  g.dL-1    : patients atteints de pathologie cardio-pulmonaire manifestant des signes d’intolérance.
    -   8  g.dL-1   : patients devant être actifs et limités dans leur activité, ainsi qu’aux personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires ou âgés de plus de 65 ans.
    -   6  g.dL-1   : transfusion généralement indiquée, sauf s’il existe un traitement étiologique (anémie de Biermer, anémies ferriprives, anémie de l’insuffisance rénale chronique) ou si la tolérance est acceptable.
  • En cas de grossesse, le retentissement fœtal est à prendre en compte à partir d’une [Hb] de 9 g.dL-1 . Chez les personnes âgées ou celles ayant un état cardiovasculaire altéré, la vitesse de transfusion doit être lente ( > 5 mL / min).

   HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE  

  • Indication : anémie symptomatique
    En cas d’aplasie chimio-induite, tenir compte de la cinétique de la chimiothérapie et de la date attendue de la sortie d’aplasie.
  • Seuil transfusionnel :
    - 8 g.dL-1, si correction spontanée de l’anémie non prévisible à court terme
     - jusqu’à 10 g.dL-1 en cas de persistance de la mauvaise tolérance, en particulier chez les sujets âgés ou ceux atteints de pathologies cardiovasculaires.

   ALTERNATIVES À LA TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES  

> Erythropoeïtine (EPO) (hors insuffisance rénale chronique) :

  • Au cours des hémopathies malignes et en oncologie.
    Il est recommandé d’utiliser l’EPO lorsque le risque d’anémie sévère est élevé et la probabilité de réponse à l’EPO est forte.
  • En chirurgie
    L’EPO est indiquée chez les patients modérément anémiques devant subir une intervention hémorragique de chirurgie orthopédique ou dans le cadre d’une Transfusion Autologue Programmée.

> Transfusion autologue de globules rouges

  • Transfusion autologue programmée (TAP)
    Elle est à envisager lorsque les pertes sanguines sont prévues excéder 1.000-1.500 mL pour une intervention programmée dans un délai de 3 à 6 semaines.   
    Chaque établissement doit évaluer les besoins transfusionnels propres à chaque type de chirurgie pratiquée en routine.
  • Récupération peropératoire
    Elle trouve sa meilleure indication en chirurgie cardiaque et vasculaire.

> Fer

  • Chaque fois qu’est programmée une chirurgie prévue hémorragique, il est conseillé de la faire précéder d’un traitement martial per os pendant plusieurs semaines, lorsque c’est possible.
  • Le fer per os reste le traitement de référence et de première intention de l’anémie modérée du per et du post-partum.
  • La place et les modalités du fer IV en post-opératoire et dans le post-partum restent à définir.

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P U B L I C A T I O N S

 

  CONGRES  

  • RAFFIN Lionel, BATISTE Christian, NOËL Daniel - Comment optimiser la prescription de concentrés globulaires rouges (CGR) à l'aide d'un ordinateur de poche ? Abstract Journées de la SFIMAR / Avril 2002

  REVUES  

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L I S T I N G    D U    P R O G R A M M E
 

   COMMENTAIRES  

> Le listing du programme proposé correspond à la version 1.01 du logiciel éditée en avril 2003.

  • Cette version correspond à un prototype dont le code n'est pas optimisé ni en matière de compacité, ni en matière d'efficacité. Elle implémente néanmoins correctement toutes les fonctionnalités recherchées et génère après compilation un fichier de taille très modeste (30,5 Ko).
  • Aucun fichier de ressource n'est utilisé ce qui permet, à la lecture du code, de mieux suivre les tâches effectuées par le programme. La constitution de fichiers de ressource est évidement souhaitable pour développer secondairement une version multilingue.

> Elaborée initialement 2001 à partir des recommandations de l'ANAES publiées en octobre 1997, cette version plus récente de DGgTransfu© prend en compte un certain nombre de modifications de spécifications des CGR signalées dans la mise à jour récente de l'AFSSAPS (septembre 2002), qui sont liées à la déleucocytation systématique des produits. Par manque de temps, le fichier de bibliographie n' a pas été modifié et correspond donc toujours aux recommandations de l'ANAES d'octobre 1997.

> En ce qui concerne le volume des unités et la quantité d'hémoglobine présente dans chaque poche, il persiste néanmoins un flou important dans la littérature. C'est vraisemblablement le fait du mode de production, mais le manque de précision sur l'estimation des apports nécessaires pour couvrir les besoins qui en résulte est tout à fait préjudiciable, notamment en pédiatrie. Des données statistiques plus exploitables que les valeurs réglementaires seuils ou les valeurs minimales et maximales seraient donc souhaitables.

 > En l'absence de données précises, une autre façon d'aborder le problème serait, après avoir  évalué le déficit de la masse d'hémoglobine à corriger, de définir les besoins non plus en unités de CGR mais en grammes d'hémoglobine et de passer la commande sous cette forme. Il reviendrait à l'EFS de fournir cette quantité sous la forme la plus appropriée.

   LISTE DES PROCEDURES  

  • PROC Main:
    Procédure Principale (limitée à la seule exécution de DgGTransfu)
  • PROC DGgTRANSFU:
    Procédure qui Gère l’ensemble de l’application
  • PROC NMPDCallBackManager%:(Param%, ProcName$)
    Procédure de Gestion des erreurs dans le dialogue multipage
  • PROC ConstructionCB%:(PasUtilise%)
    Procédure qui permet d'Initialiser les dialogues à partir du fichier .ini et de charger le texte de l'aide contextuelle
  • PROC Carte_De_Visite:
    Procédure qui affiche l’écran de Présentation de l’application
  • PROC Info_Programme:
    Procédure qui affiche l’écran de Dénégation de responsabilité
  • PROC PutString:(BufferAddr&, String$)
    Procédure qui Charge le tampon (buffer) pour la procédure ‘Edimulti’
  • PROC MiseAJourCB%:(PasUtilise%)
    Procédure qui contrôle la Mise à jour globale des paramètres qui n’ont pas de contrôle dynamique
  • PROC PageChangeCB%:(PageId%)
    Procédure qui Met à jour lors du changement de page du dialogue, les paramètres qui n’ont pas de contrôle dynamique
  • PROC Arrondi:(x, n%)
    Procédures permettant de pratiquer l'Arrondi de nombres flottants à la nième décimale
  • PROC Age:(DN&)
    Procédures qui Calcule et Stocke l'âge en nombre d’années / mois / jours dans les  variables  gPC_AgeA%, gPC_AgeM% & gPC_AgeJ%
  • PROC NbJFinMois%:(JMois%,NMois%)
    Fonction qui retourne le nombre de jours compris entre le jour JMois%  du mois Nmois% et la fin du mois
  • PROC Change_Age:(id%)
    Procédures qui Affiche l’âge en jours si > 1 mois, en mois si > 3 ans ou sinon en années
  • PROC Change_DN:(id%)
    Procédures de Mise à jour de la date de naissance (gPC_DN&) selon la saisie de l’âge en jour en mois ou en années (chAffiche_Age% = 3, 2 ou 1)
  • PROC Calcul_VST:(DN&,p,g$,mo%)
    Fonction qui Calcule le Volume Sanguin Total (VST) selon l'âge (DN&), le poids (p), le sexe (g$) et le morphotype (mo%)
  • PROC ButtonCB%:(CtrlId%)
    Procédure qui Teste les valeurs saisies en page 2  ou 3 et affiche sur les deux dernières lignes le résultat des calculs effectués
  • PROC DynamicCB%:(CtrlId%)
    Procédure d’actualisation dynamique de l'affichage en fonction de modification des valeurs de certaines variables de la page
  • PROC MiseAJour_Transfu:(Id%)
    Procédure qui actualise l’affichage des calculs effectués en page 2 ou 3
  • PROC Calcul_Transfu:(VST,Hbi,Hbf,chPSL%)
    Procédure qui calcule la quantité de  sang à transfuser en fonction du VST, de l'Hb initiale / finale et du type de PSL
  • PROC Perte_Sang_Accep:(VST,HbPO,HbMini)
    Fonction qui calcule la perte sanguine tolérée sans devoir transfuser.
  • PROC MiseAJour_Hbi:(VST,HbPO,PS)
    Fonction qui calcule le taux d'hémoglobine correspondant à une spoliation sanguine donnée
  • PROC MiseAJour_Hbf:
    Procédure qui permet de calculer le taux d'hémoglobine en fonction de la nature et du nombre d'unités transfusées
  • PROC Calcul_Rdt:(VST,Hbi,Hbo,chPSL%,nbU)
    Fonction qui calcule le Rendement transfusionnel  (Résultat rendu en %)
  • PROC Type_PSL: (chPSL%)
    Affectations Hb / Poche et Volume / Poche selon  le type de PSL administré
  • PROC LectPath$:
    Procédure qui retourne le Chemin d’accès (Path) de l'application en cours d'exécution
  • PROC AideTapCB%:(PasUtilise%)
    Procédure qui Appelle de l’Aide contextuelle lorsqu'on clique sur le bouton
  • PROC AideCB%:(id%)
    Procédure qui charge l'Aide contextuelle en fonction de la ligne d'appel
  • PROC RetAideCB%:(PasUtilise%)
    Procédure de retour de l’Aide contextuelle vers la ligne courante d’appelle
  • PROC TaO2TapCB%:(PasUtilise%)
    Procédure qui permet de Calculer le TaO2 et le CaO2 lorsqu'on clique sur le bouton
  • PROC BiblioTapCB%:(PasUtilise%)
    Procédure qui permet d'accéder à la BDD des règles de transfusion de l'ANAES lorsqu'on clique sur le bouton
  • PROC Sortie_Biblio:
    Procédure de Fermeture du fichier ‘Biblio’
  • PROC PSATapCB%:(PasUtilise%)
    Procédure permettant de choisir le Modèle de calcul de la PST
  • PROC SortieCB%:(PasUtilisé%)
    Procédure de Sortie du dialogue avec Fermeture de l’application
  • PROC  DefaultINI:
    Procédure de chargement des Valeurs par défaut
  • PROC LoadINI:
    Procédure de chargement des Préférences à partir du fichier '.ini'
  • PROC  SaveINI:
    Procédure de sauvegarde des Préférences dans le fichier '.ini'
  • PROC TransfuEnd:
    Procédure de Fermeture de fichier, libération de zones mémoire réservées et Sauvegarde de la configuration

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L I C E N C E    D E   D I S T R I B U T I O N
 

    La version 1.01 de DGgTransfu© est délivrée sous licence GNU General Public Licence.   

>  Cela signifie pour l'utilisateur que :

  • Ce logiciel est protégé par la loi sur le copyright et les traités internationaux.
  • L'utilisateur reconnaît qu'aucun titre de propriété intellectuelle ne lui est transféré. Il reconnaît de plus que le titre et tous les droits sur le logiciel demeurent l'exclusive propriété de l'auteur (Lionel RAFFIN), et qu'il n'acquière aucun droit sur le logiciel excepté ceux stipulés plus loin dans cette licence.
  • L'utilisateur convient que toute copie du logiciel contiendra les mêmes avis de propriété que ceux qui apparaissent avec et dans ce logiciel.
  • Bien que l'auteur ait considérablement testé ce logiciel, il ne garantit pas qu'il soit exempt d'erreur.
  • En ce qui concerne les informations médicales, elles sont toutes référencées. L'utilisateur reste seul  responsable de l'usage qu'il en fait. Il doit se fier à son expérience, son bon sens et aux règles de bonne pratique en vigueur dans son établissement lors de l'exploitation des données. En aucun cas l'auteur ne peut être tenu pour responsable de dommages quels qu'ils soient, occasionnés soit par la délivrance, le fonctionnement ou les performances du logiciel, même s'il a été avisé de tels dommages.

Si l'utilisateur installe ce logiciel, il agréée à tous les points qui viennent d'être mentionnés.

> Cela signifie d'autre part que :

  • Chacun est en droit d'utiliser, de copier cette application et de la distribuer telle quelle gratuitement et aucune royaltie ne peut être réclamée.
  • Le code source peut être consulté et téléchargé à partir du site www.smart-doc.org. Chacun est en droit de l'utiliser et de le modifier pour l'inclure dans une application à condition de signaler de façon explicite l'origine du code source et que cette application soit elle-même distribuée sous une licence compatible avec la GNU GPL.

> Si l'utilisateur constate une erreur ou un dysfonctionnement lors de l'utilisation de ce logiciel, il est prié d'en communiquer la nature et les circonstances de survenue par e-mail à l'auteur afin qu'il puisse effectuer les corrections dans les meilleurs délais.

Lionel RAFFIN  -   DGgSoft© *  /  Avril 2003

DGgSoft© est la plateforme d'édition de logiciel de l'Association Dr Goodgas

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